رویکردهای نوین در فیزیوتراپی
دکترای حرفه ای فیزیوتراپی نیاز سلامت
                                                        
درباره وبلاگ

در این وبلاگ سعی داریم شما را با جدیدترین تکنیک ها و دیدگاه های فیزیوتراپی به منظور ارتقاء سلامت همگانی و پیش گیری از آسیب های اسکلتی - عضلانی و روشهای درمانی آشنا نماییم.
___________________________
انتشار مطالب وبلاگ فقط با ذکر منبع یا کسب اجازه از نویسنده مجاز میباشد.
___________________________

آدرس وبلاگ: www.mnphysio.ir
___________________________
آدرس کلینیک : ساری - خیابان فرهنگ مجتمع شهریار 3 طبقه هفتم واحد 709
تلفن: 01133300075 - 01133314402
___________________________
تنظیم وبلاگ از: مهندس داریوش پورمند
___________________________

مدیر وبلاگ : فیزیوتراپیست مریم نعیمی
نظرسنجی
تا چه حد از عملکرد وبلاگ رویکردهای نوین در فیزیوتراپی رضایت داشته اید؟







آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :

dry needling

در این سلسله پست ها قصد دارم خوانندگان را با یک بررسی روایی از درای نیدلینگ که در یک مقاله ارزشمند در سال 2013 به چاپ رسیده است و اقتباسی از 196 منبع می باشد، آشنا نمایم. این تحقیق که کار مشترک یک تیم متشکل از 6 نفر از دانشگاه ها و مراکز تحقیقاتی و درمانی مختلف در امریکا و ایتالیا می باشد، ضمن بررسی کامل تاریخچه و ادبیات درای نیدلینگ به ارائه مفاهیمی در راستای دستورالعمل های بالینی در حوزه درای نیدلینگ پرداخته است. البته لازم به ذکر است که نویسندگان این مقاله با نگرش مثبت به درای نیدلینگ به عنوان یک روش درمانی، به بررسی نقاط ضعف و کمبود دیدگاه های موجود و پیشنهاد دیدی فرانگر تر نسبت به درای نیدلینگ اقدام نموده اند. آنچه در این پست می آید بخش اول مقاله مذکور است.

سابقه: سوزن مرطوب یا wet needling برای تزریق کورتیکواستروئیدها، توکسین بوتولینوم، anesthetics، sclerosants، و نظایر آن مورد استفاده قرار می گیرد. در مقابل سوزن خشک یا dry needling تنها شامل وارد نمودن سوزن نازک توپر نظیر آنچه در طب سوزنی به کار می رود، بدون نیاز به تزریق در عضلات، رباط ها ، تاندون ها، فاسیای زیر جلدی و بافتهای همبند است. سوزن خشک همچنین ممکن است در مجاورت اعصاب محیطی و/ یا باندل های عصبی عروقی به منظور کنترل درد سندروم های اسکلتی – عضلانی – عصبی به کار گرفته شود. با این وجود برخی از کمیته ها و انجمن های فیزیوتراپی ایالتی در امریکا درمان سوزن خشک را انحصاراً به عنوان یک روش درون عضلانی برای درمان نقاط ماشه ای میو فاسیال (myofascial trigger points-TrPs) معرفی نموده اند.

هدف: عبارت است از عملیاتی نمودن یک تعریف مناسب برای درای نیدلینگ بر مبنای ادبیات موجود و همچنین هدایت تحقیقات بر روی تناوب، مدت و شدت بهینه برای انجام پروسه درای نیدلینگ بر روی ستون فقرات و نیز در گستره اختلالات اسکلتی – عضلانی – عصبی.

یافته های عمده: با توجه به یافته های اخیر در ادبیات موضوع، نوک سوزن هنگامیکه وارد یا نقطه ماشه ای (MTrP) می شود، انتهای اعصاب کوچک یا بافتهای عصبی (sensitive loci’ , ‘nociceptors) را لمس کرده یا ضربه آهسته ای به آن وارد کرده و یا آنرا می خراشد. تا به امروز شواهد با کیفیت بالا برای تایید کاربرد درای نیدلینگ مستقیم در نقاط ماشه ای میوفاسیال به منظور ایجاد تخفیف کوتاه مدت یا بلند مدت در میزان درد و ناتوانی در بیماران با سندرم های درد اسکلتی – عضلانی وجود نداشته است. علاوه بر این قفدان شواهد قوی برای اعتباردهی به معیارهای تشخیص بالینی برای تعریف و تشخیص نقاط ماشه ای وجود دارد. مطالعات با کیفیت بالا همچنین نشان داده است که آزمایشهای فردی برای تشخیص و تعیین نقاط ماشه ای در بین محققین معتبر و قابل اعتماد نبوده است.

نتیجه گیری: مطالعات متعددی بهبود فوری یا کوتاه مدت درد و / یا ناتوانی را به کمک هدف قرار دادن نقاط ماشه ای (TrPs) با استفاده از تکنیک های داخل و خارج کردن سوزن خشک نظیر pistoning  یا  sparrow pecking را نشان داده اند. با این حال تا به امروز مطالعات با کیفیت بالا در حمایت از اثرات بلند مدت روشهای داخل و خارج کردن سوزن به صورت انحصاری برای نقاط ماشه ای عضلانی وجود ندارد. بکارگیری سوزن خشک در نواحی بدون علامت بدن در مجاورت یا بدور از منبع اولیه درد بر اساس سوابق موجود در سندروم های درد میوفاسیال است. فیزیوتراپیست ها نباید از یافته های طب سوزنی در ادبیات زیست پزشکی و یافته های غربی در این باره غافل باشند. چرا که در یک بازه کارآزمایی تصادفی گسترده برای طیف وسیعی از مشکلات اسکلتی – عضلانی به کار گرفته شده اند. هر چند تناوب، مدت و شدت مناسب درای نیدلینگ باید برای طیف وسیعی از نارسایی های اسکلتی – عضلانی مشخص شود، اما در طیف وسیعی از آزمایش های کنترل شده تصادفی، از تحریک الکتریکی دستی و به جای گذاردن سوزن ها در موضع برای مدت 10 تا 30 دقیقه استفاده شده است.

بیانیه ها و دستورالعمل های بالینی برای درای نیدلینگ باید بر مبنای بهترین های موجود در ادبیات موضوع و نه بر اساس یک الگوی محدود و منحصر به آموخته های فکری باشد، بنابر این انجمن های فیزیوتراپی و هیئت های علمی مرتبط باید اقدام به تعریف جامعی از درای نیدلینگ بنمایند که در بر گیرنده تحریک عصبی، عضلانی و بافت همبند باشد و نه فقط نقاط ماشه ای (TrPs).  

  مقدمه

درمان تزریق موضعی که اغلب به عنوان تزریق مرطوب (wet needling) شناخته می شود از سوزن تزریق برای بکارگیری موادی نظیر کورتیکواستروئیدها استفاده می نماید، در مقابل تزریق خشک (dry needling) از سوزن تک فیلمان همانند آنچه در طب سوزنی بکار میرود بدون تزریق هیچ ماده ای استفاده می کند. درای نیدلینگ معمولاً برای درمان عضلات، رباط ها، تاندون ها، فاسیا زیر جلدی، بافت اسکار، اعصاب محیطی و باندل های عصبی عروقی در کنترل مجموعه ای از سندروم های درد های عصبی اسکلتی عضلانی بکار میرود. بر اساس تاریخچه موضوعی در دسترس در سطح بین الملل این روش مشخصاً بر تعریف محدود انجمن فیزیوتراپیستهای امریکا استوار بوده است که درای نیدلینگ را یک روال بین عضلانی تعریف می کند: "وارد نمودن سوزن درون ندول هایی در بافت های گرفته عضلانی که معمولاً از آنها بعنوان نقاط ماشه ای (TrPs) یا نقاط ماشه ای میوفاسیال (MTrPs) نام برده می شود."  به طور خاص این سازمان های تخصصی فرآیند درای نیدلینگ را معادل با "درمان دستی بین عضلانی" (IMT) یا "درای نیدلینگ نقاط ماشه ای" (TDN) در نظر گرفته بودند. هرچند IMT و یا TDN جنبه هایی از درای نیدلینگ محسوب می شوند، اما نباید معادل با واژه درای نیدلینگ در نظر گرفته شوند. علاوه بر نقاط ماشه ای در بافتهای عضلانی حجم انبوهی از مقالات داوری شده و کارآزمایی های انجام شده دلالت بر بکارگیری درای نیدلینگ در خارج نقاط ماشه ای به منظور کاهش درد و ناتوانی بیماران آسیب های عصبی-اسکلتی-عضلانی دارند.

اولین نمونه مقاله داوری شده یک پزشک غربی که در بین 241 بیمار تنها 2 عدد از 14 نقطه هدف تریگر پوینت های عضلانی بودند. بقیه موارد تاندون، بافت های اسکار و در مجموع بافتهای همبند بودند. علاوه بر آن ساختار پر چگالی عصبی عروقی نیز در مکانهای هدف درای نیدلینگ یافت شده اند.

در سال 1977 Melzack بیان کرد که تریگر پوینت ها به نحو محکمی در آناتومی سیستم عضلانی عصبی قرار گرفته اند و تحریک اعصاب و بافتهای مشخص می تواند یک ورودی فزاینده ای به مکانیزم بایاس مرکزی اعمال نماید، که مانع از بروز درد در بخشهای خاصی از بدن شود. در یک تحقیق جدید تر بنام درمان سندروم درد میوفاسیال Hong بیان کرده است که مقصود از تکنیک داخل و خارج نمودن سریع سوزن به شکل مخروطی یا فن اینست که مطمئن شویم تمام یا اکثر جایگاه های حساس (همچون نقاط انتهایی اعصاب کوچک) در معرض اصابت قرار گیرند. Hong که فرد برجسته ای هم در زمینه درای نیدلینگ و هم در زمینه تحقیقات تجربی می باشد، گزارش کرد که تحریک پرفشار با سوزن یا تحریک مکانیکی نقاط حساس متعدد یا گیرنده های درد در یک تریگر پوینت با سوزن احتمالاً ایجاد یک پاسخ انقباضی موضعی (local twitch response) می کند که متعاقباً باعث ایجاد یک رفلکس واکنش عصبی بسیار قوی در جهت شکستن چرخه معیوب شده بطوریکه درد ناشی از مایوفاشیال تریگرپوینت برطرف می گردد.

جالب توجه است که پتانسیل برانگیخته دو طرفه یا پاسخ انقباضی موضعی در عضله تراپزیوس سمت مقابل در حین درای نیدلینگ یکطرفه این عضله ثبت شده است.

Audette و همکاران نتیجه گرفتند که پاسخ انقباضی موضعی در اثر ایجاد رفلکس نخاعی (ورودیهای حسی به طناب نخاعی ناشی از تحریک مکانیکی سوزن در محل تریگر پوینت) و همین منجر به پاسخ وابران حرکتی حوضچه آلفا موتور نرون میشود. وجود پاسخ انقباضی دو طرفه در حین درای نیدلینگ یکطرفه دلیل محکمی بر یک ابنورمالیتی سنترال به جای یک ابنورمالیتی محیطی (عضلانی) محض در بیماران با تریگر پوینت فعال می باشد.

بنابر این در چهارچوب سندروم های درد میوفاشیال، درای نیدل احتمالاً هم در تماس با عضله و هم بافتهای پیوندی قرار می گیرد. از نتایج بررسی چندین تیم تحقیقاتی چنین بر آمده است که سوزنهایی که به میوفاشیال تریگر پوینت ها زده می شوند، احتمالاً نقاط انتهایی اعصاب کوچک یا بافتهای عصبی را در جهت کاهش درد، لمس کرده یا به آنها برخورد نموده و یا با آنها اصابت می کنند.

بر مبنای بررسی های جدید انجام شده تعریفی که APTA  و انجمن های ایالتی فیزوتراپی از درای نیدلینگ انجام می دهند، باید صراحتاً شامل تحریک اعصاب، عضلات و بافتهای همبند باشد، و نه فقط TrPs.

تعریف سال 2013 انجمن APTA :  درای نیدلینگ هم عضلات و هم بافتهای همبند را هدف قرار می دهد.

در صفحه 2 مقاله مرجع ژانویه 2012 تحت عنوان "فیزیوتراپیست ها و عملکرد درای نیدلینگ" درای نیدلینگ را به عنوان یک روش تهاجمی بکار گرفته شده توسط فیزیوتراپیستها  ( که توسط قانون ایالتی اجازه داده شده است) برای درمان دردهای میوفاشیال از طریق ورود یک سوزن بدون دارو و تزریق در محلی از عضله که تریگر پوینت نامیده می شود، معرفی نمودند. اما در فوریه 2013 در یک آپدیت APTA تحت عنوان "توصیف درای نیدلینگ در درمانهای بالینی" (یک مقاله آموزشی) درای نیدلینگ را شامل تحریک هم عضله و هم بافتهای همبند دانست اما ذکری از اعصاب به میان نیاورد. در مقاله اشاره شده است که درای نیدلینگ یک مداخله ماهرانه است که سوزن توپر نازک به داخل پوست نفوذ کرده و میوفاشیال تریگر پوینت ها، بافتهای همبند و عضلانی را تحریک نموده و از این طریق درد های عصبی اسکلتی عضلانی را کنترل می نماید. با این حال، نقاط انتهایی اعصاب در جایگاه های حساس یا باندل های عصبی عروقی در ادبیات موضوعی حاضر به صراحت به عنوان اهداف تحریک درای نیدل قلمداد شده اند. چگونه فیزیوتراپیست ها می توانند اعصاب را در آسیب های عصبی اسکلتی عضلانی درمان نمایند، بدون اینکه نیدل را در مجاورت یا روی یا درون بافتهای عصبی وارد نکنند؟ (peri-neural needling) با افزودن اهداف اعصاب به عبارت مربوط به موقعیت درای نیدل APTA یک چارچوب قوی و مبتنی بر شواهد برای انجمن های ایالتی فراهم می نماید.

اظهارات یک جانبه انجمن های فیزیوتراپی ایالتی درباره موقعیت درای نیدلینگ

تا به امروز تعدادی از انجمن های ایالتی به تعریف محدود درای نیدلیگ ادامه دادند. در نتیجه فیزیوتراپیست های زیادی اعتقاد پیدا کردند که آنها تنها قادر به درمان بیماران با تریگر پوینت های بین عضلانی با هدف قرار دادن این نقاط توسط درای نیدل می باشند، زیرا انجمن ایالتی به آنها اجازه وارد نمودن نیدل در بافتهای همبند (همانند رباط ها، تاندون ها، اتصالات بین استخوان- تاندون، اتصالات عضلات-تاندون و بافتهای اسکار) و یا وارد نمودن سوزن در اطراف رشته های عصبی یا عصبی عروقی را نمی دهد.

                                                             ادامه دارد .....

                      قسمت دوم

منبع:

Narrative Review

Dry needling: a literature review with implications for clinical practice guidelines1

James Dunning1,2, Raymond Butts3,4, Firas Mourad5, Ian Young6,

Sean Flannagan7, Thomas Perreault8

1Nova Southeastern University, Ft. Lauderdale, FL, USA, 2Alabama Physical Therapy & Acupuncture,

Montgomery, AL, USA, 3University of South Carolina, Columbia, SC, USA, 4Palmetto Health Research Physical

Therapy Specialists, Columbia, SC, USA, 5Sportlife Physiotherapy, Montichiari, Italy, 6Spine & Sport, Savannah,

GA, USA, 7OneAccord Physical Therapy, Casa Grande, AZ, USA, 8Portsmouth-Newington Physical Therapy,

Portsmouth, NH





نوع مطلب : مباحث عام در فیزیوتراپی، Dry Needling - درای نیدلینگ، Trigger Points - نقاط ماشه ای، 
برچسب ها : فیزیوتراپی، درای نیدلینگ، تریگرپوینت، میوفاشیال تریگرپوینت، trigger point، myofascial trigger point، dry needling،
لینک های مرتبط :




پنجشنبه 3 بهمن 1398 05:45 ق.ظ
frtamk <a href="http://sildena2020usa.com/">sildenafil canada</a> canadianpharmacymeds com
<a href="UR"L>viagra for women</a> canada sildenafil
پنجشنبه 3 بهمن 1398 05:12 ق.ظ
cialis generic canada <a href=http://www.aracne.biz/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=5709039>canadian viagra online</a> men erectile dysfunction herbs erectile dysfunction
<a href="http://lgdc.maho.online/index.php?qa=user&qa_1=repairbutton46">do you need a prescription for viagra in canada</a> cialis prices
https://www.slideshare.net/suedehouse5/what-you-must-understand-about-food-items-security-and-health
online canadian pharmacy cialis
پنجشنبه 3 بهمن 1398 03:28 ق.ظ
vjgqvo <a href="http://sildena2020usa.com/">viagra from a pharmacy in canada</a> no prescription viagra
<a href="UR"L>canadian pharmacy viagra cialis</a> www rx com
پنجشنبه 3 بهمن 1398 12:57 ق.ظ
do you need a prescription for viagra in canada <a href=https://pediascape.science/wiki/What_You_Should_Learn_About_Meals_Basic_safety_And_Health>canada pharmacies online prescriptions</a> canadian pharmacy generic cialis best canadian pharmacy cialis
<a href="https://olddrones.com/author/foamsound3/">cialis bph</a> free samples products
http://dushita.monster/story.php?title=crucial-reasons-for-nutrients-that-everybody-should-know#discuss
canadian drugs
چهارشنبه 2 بهمن 1398 11:33 ب.ظ
online medication <a href=http://www.cx5-forum.com/User-slicedesire9>drug costs</a> prescription drugs canada online drugstore canada
<a href="http://theteacherteam.com/members/bordercousin64/activity/2369/">online canadian pharmacy</a> generic viagra canada
http://mundoalbiceleste.com/members/eyechin3/activity/655272/
does viagra do
چهارشنبه 2 بهمن 1398 11:09 ب.ظ
cialis generic pharmacy <a href=http://londonru.com/advert/author/silklyre12/>candida viagra</a> viagra without a prescription canada buying viagra canada
<a href="https://livebookmark.stream/story.php?title=crucial-things-about-nutrients-which-everybody-ought-to-know#discuss">canadian medications</a> canadian pharmacies online
https://www.skyads.aero/author/handletip31/
buying viagra canada
چهارشنبه 2 بهمن 1398 10:57 ب.ظ
canada med [url=https://paste.co.id/ZhlBuIjy2V]viagra without a prescription canada[/url] drugs med.com canadian rx pharmacy
<a href="https://elearnportal.science/wiki/Points_To_Remember_To_Have_A_Wholesome_Entire_body">canada pharmacies online prescriptions</a> online cialis
http://www.bimbelgensu.com/members/nutspade94/activity/8271/
ed drugs without prescription
چهارشنبه 2 بهمن 1398 10:19 ب.ظ
viagra without a doctor prescription canada <a href=http://fincasg8.com/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=1005217>viagra canada with prescription</a> how to get viagra without a prescription cialis 20 mg from canada
<a href="http://www.palsuniversity.org/members/porterdomain95/activity/28124/">rx</a> do you need a prescription for viagra in canada
http://ask.gamifica.me/index.php?qa=user&qa_1=kalehelen51
cialis online
چهارشنبه 2 بهمن 1398 09:21 ب.ظ
kratom powder buy kratom white maeng da american weigh scale
[url=http://kratomsaleusa.com/#]white vein thai kratom[/url] instant kava review states where kratom is illegal
چهارشنبه 2 بهمن 1398 07:30 ب.ظ
paydayloan http://moneylendingbtd.com/ - 500 cash quick loans for bad credit <a href="http://moneylendingbtd.com/#">500fastcash</a> cash loans
چهارشنبه 2 بهمن 1398 05:16 ب.ظ
kratom leaves buy best kratom vendor kratom usa legal [url=http://kratomsaleusa.com/#]kratom where to buy[/url] is kratom
illegal in california buy kratom
چهارشنبه 2 بهمن 1398 01:55 ب.ظ
printable cialis coupon
[url=https://getcialistabsfasty.com/]printable cialis coupon[/url]
چهارشنبه 2 بهمن 1398 01:33 ب.ظ
how much is cialis
[url=https://getcialistabsfasty.com/#]how much is cialis[/url]
چهارشنبه 2 بهمن 1398 12:57 ب.ظ
search people free no charge <a href=http://publicrecordscheckusa.com/>800 reverse number lookup</a> pennsylvania state police background check yvzdxb <a href="http://publicrecordscheckusa.com/">how to find people address free</a>
چهارشنبه 2 بهمن 1398 11:25 ق.ظ
find info on people <a href=http://publicrecordscheckusa.com/>usphonebook reverse phone lookup</a> people search,people search wtpthc <a href="http://publicrecordscheckusa.com/">radaris people search</a>
چهارشنبه 2 بهمن 1398 10:55 ق.ظ
buy cialis online canada pharmacy <a href=http://bigironwanted.com/author/diggerden93/>canadian rx</a> canada medication viagra canada with prescription
<a href="https://www.namlist.com/author/diggerplain95/">canadian medications</a> erectile dysfunction drugs online
http://quangcao.com.au/index.php?qa=user&qa_1=femalebutton53
cialis canada generic
چهارشنبه 2 بهمن 1398 10:42 ق.ظ
landlord background check service <a href=http://publicrecordscheckusa.com/>criminal background check new jersey</a> zabasearch people search free results meapcx <a href="http://publicrecordscheckusa.com/">spy dialer reverse cell phone lookup</a>
چهارشنبه 2 بهمن 1398 09:52 ق.ظ
ed drugs without prescription <a href=http://blakesector.scumvv.ca/index.php?title=What_You_Should_Make_Sure_You_Conserve_A_Healthful_System>cialis online from us pharmacy</a> cialis online canadian pharmacy online prescription
<a href="https://ieltsplanet.info/members/watchskin25/activity/156779/">buy viagra online without a prescription</a> canadian meds
https://breakingdadofficial.co.uk/members/rakehouse04/activity/44251/
drugs erectile dysfunction
چهارشنبه 2 بهمن 1398 09:40 ق.ظ
yzcook <a href="http://sildena2020usa.com/">does viagra work</a> canadarx com
<a href="UR"L>viagra canada with prescription</a> prescription prices
چهارشنبه 2 بهمن 1398 09:29 ق.ظ
bhozrs <a href="http://sildena2020usa.com/">does viagra do</a> canadian pharmacy store
<a href="UR"L>does viagra work</a> canadian cialis pharmacy
چهارشنبه 2 بهمن 1398 07:13 ق.ظ
denton isd background check <a href=http://publicrecordscheckusa.com/>peoplefinders</a> google search people free site ozlcvl <a href="http://publicrecordscheckusa.com/">background check for landlords</a>
چهارشنبه 2 بهمن 1398 05:16 ق.ظ
free phone number lookup no charge with name <a href=http://publicrecordscheckusa.com/>facebook people search without logging in</a> find people fast free bxcolg <a href="http://publicrecordscheckusa.com/">free people finder free search</a>
چهارشنبه 2 بهمن 1398 04:10 ق.ظ
<a href="http://canadianhealthypharmacyrx.com/">prescription meds without the prescription</a>
http://canadianhealthypharmacyrx.com/
<a href=http://canadianhealthypharmacyrx.com/>best online pharmacies in canada</a>
چهارشنبه 2 بهمن 1398 03:12 ق.ظ
cash advance lenders http://loanpaydaythz.com/ - loans for poor credit online loans for bad credit <a href="http://loanpaydaythz.com/#">same day cash advance</a> fastcash
چهارشنبه 2 بهمن 1398 02:58 ق.ظ
uyyilp <a href="http://sildena2020usa.com/">viagra online canadian pharmacy</a> canadian viagra cheap
<a href="UR"L>canadian generic viagra</a> canadian pharmacy viagra online
چهارشنبه 2 بهمن 1398 02:08 ق.ظ
how to help find missing people <a href=http://publicrecordscheckusa.com/>people search search</a> child abuse background check nfxyar <a href="http://publicrecordscheckusa.com/">telephone reverse lookup</a>
چهارشنبه 2 بهمن 1398 01:42 ق.ظ
iyiknp <a href="http://sildena2020usa.com/">buy viagra canada</a> cialis 20mg canada
<a href="UR"L>viagra online canada</a> canada pharmacy online viagra
چهارشنبه 2 بهمن 1398 12:41 ق.ظ
difference between kratom powder and extract buy-kratom best
online kratom vendor [url=http://kratomsaleusa.com/#]the best kratom[/url] purchase tea how to make
kratom extract
چهارشنبه 2 بهمن 1398 12:14 ق.ظ
canada drugs viagra <a href=http://www.rutulicantores.it/index.php?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=2052792>buy cialis online</a> erectile dysfunction medications canadian pharma
<a href="http://truckcamvideos.com/index.php?qa=user&qa_1=glassfaucet5">pharmacy canada online</a> canadian drugstore
https://bookmarks.factualfeed.com/story.php?title=loved-ones-activities-that-may-have-the-entire-family-residing-far-healthier#discuss
online canadian pharcharmy
سه شنبه 1 بهمن 1398 11:26 ب.ظ
<a href="http://canadianhealthypharmacyrx.com/">online pharmacy</a>
http://canadianhealthypharmacyrx.com/
<a href=http://canadianhealthypharmacyrx.com/>approved canadian pharmacies online</a>
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


نمایش نظرات 1 تا 30
 
   
ساخت وبلاگ در میهن بلاگ

شبکه اجتماعی فارسی کلوب | اخبار کامپیوتر، فناوری اطلاعات و سلامتی مجله علم و فن | ساخت وبلاگ صوتی صدالاگ | سوال و جواب و پاسخ | رسانه فروردین، تبلیغات اینترنتی، رپرتاژ، بنر، سئو